Thalassemi

Thalassemi är en blodsjukdom som orsakas av mutationer i HBB-genen, vilket resulterar i röda blodkroppar som är mikrocytära och inte innehåller tillräckligt med funktionellt hemoglobin.^1,2 Låga nivåer av hemoglobin leder till syrebrist vilket påverkar många organ. ¹

Talassemi är en autosomalt recessiv sjukdom, vilket betyder att föräldrarna är anlagsbärare av sjukdomen (men är asymptomatiska) och den drabbade individen har två kopior av HBB-genen med patogena mutationer. På grund av de låga nivåerna av hemoglobin har personer med talassemi också minskat antal friska röda blodkroppar, vilket resulterar i blek hud, svaghet, trötthet och ge allvarliga komplikationer. Dessutom kan vissa personer med talassemi behöva operera bort mjälten, vilket kan öka risken för blodproppar.¹ Förekomsten av symtomatiska fall uppskattas till cirka 1 på 100 000 individer i befolkningen.

Talassemier kan indelas på olika sätt. Ibland används begreppen talassemia minor, intermedia och major. Talassemia minor beskriver bärarskap av defekt hemoglobingen med mycket liten klinisk relevans. Talassemia major kännetecknas av att patienten i ung ålder tvingas till regelbundna blodtransfusioner för att utvecklas normalt och överleva. Talassemia intermedia utgör en mellangrupp och kan ibland också leda till att patienten blir beroende av blodtransfusioner. Ett annat begrepp är transfusionsberoende (TDT) och icke-transfusionosberoende talassemi (NTDT); och dessa är mer av en ögonblicksbild av patientens aktuella situation. T.ex. kan en patient med talassemia major efter en medicinsk behandling såsom stamcellstransplantation bli transfusionsoberoende.

Allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) är idag den enda botande behandlingen för patienter med TDT. Bästa transplantationsresultaten nås under barndomen där komplikationer är betydligt färre än i vuxen ålder^3,4. Kliniska prövningar har påvisat möjligheten att behandla TDT med
genterapi⁴.

Patienter med talassemi har ökad risk för infektioner. Infektioner har blivit den vanligaste orsaken till mortalitet hos talassemipatienter i västvärlden nu när morbiditet och mortalitet på grund av hemokromatos har minskat tack vare keleringsbehandling³.

En skillnad jämfört med andra kroniska anemier är patienternas benägenhet att utveckla extramedullär blodbildning. I extremfallen kan den erytroida märgproduktionen invadera och förstöra benkortex och leda till ektopiska öar (pseudotumörer) av hematopoes i t.ex. thorax, kotpelaren, bäckenet eller sinus. Behandlingen av dessa tillstånd består i att minska den egna hematopoesen genom till exempel intensifierade blodtransfusioner eller genom lokal behandling med radioterapi.

Alla patienter med TDT drabbas av sekundär hemokromatos till följd av blodtransfusioner och samtidigt ökat järnupptag från magtarmkanalen. Järnöverskott kan leda till järnförgiftning och särskilt utsatt för skada är hjärta, lever och hormonproducerande celler³. Levern är kroppens huvudsakliga plats för järninlagring. Järnförgiftning av levern kan leda till skrumplever, sviktande leverfunktion och levercancer. Det järn som lagras i hjärtat är svårare att avlägsna⁵. Hos patienter som får upprepade blodtransfusioner kan påverkan på hjärtat öka utan symtom till dess att en en kritisk nivå uppnås, vartefter hjärtfunktionen snabbt kan försämras. Obehandlat ger hemokromatos en kraftigt ökad mortalitet.

Det primära målet med kelatbehandling är att upprätthålla säkra nivåer av kroppens järn genom att balansera järnintag från blodtransfusion med järnutsöndring genom kelering. När järninlagring har inträffat, bör hastigheten för järnavlägsning med kelering överstiga det som ackumulerats från blodtransfusion. Beroende på organ så kan det ta olika lång tid att reducera järninlagring – behandlingsriktlinjer rekommenderar att förebygga en signifikant järninlagring från start³.

Kombinationsbehandling med två preparat kan övervägas om monoterapi inte lyckas uppnå målet med bra hemokromatosbehandling, eller om intensivare behandling krävs såsom vid svår hemokromatos. I dessa fall handlar det oftast om en ny patient med tidigare icke optimal behandling. Organfunktion, serumferritin och vävnadsjärnkoncentration bör kontrolleras regelbundet. Järnkelerare måste tas regelbundet för att fungera effektivt, och även korta perioder med avbrott i behandlingen kan ha skadliga effekter².

Referens

1. Genetics Home Reference. National Institutes of Health. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/beta-thalassemia. Last accessed: December 19, 2019.
2. Origa R. 2000 Sep 28 [Updated 2018 Jan 25]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1426/. Last accessed: December 20, 2019.
3. Thalassaemia International Federation. Guidelines for the Management of Transfusion Dependent Thalassaemia (TDT) 4th edition. Nicosia (CY): Thalassaemia International Federation; 2021. Editors Cappellini MD, Farmakis D., Porter J., Taher A. et al. Available online at: https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/guidelines-for-the-management-of-transfusion-dependent-thalassaemia-4th-edition-2021
4. Nationella rekommendationer för handläggning av patienter med talassemier. 2019. https://www.sfhem.se/riktlinjer
5. Modell B, Khan M, Darlison M, et al. J Cardiovasc Magn Reson 2008;10(42): doi:10.1186/1532-429X-10-42.