Thalassemi

Thalassemi är en blodsjukdom som orsakas av mutationer i HBB-genen, vilket resulterar i röda blodkroppar som är mikrocytära och inte innehåller tillräckligt med funktionellt hemoglobin.^1,2 Låga nivåer av hemoglobin leder till syrebrist vilket påverkar många organ. ¹

Talassemi är en autosomalt recessiv sjukdom, vilket betyder att föräldrarna är anlagsbärare av sjukdomen (men är asymptomatiska) och den drabbade individen har två kopior av HBB-genen med patogena mutationer. På grund av de låga nivåerna av hemoglobin har personer med talassemi också minskat antal friska röda blodkroppar, vilket resulterar i blek hud, svaghet, trötthet och ge allvarliga komplikationer. Dessutom kan vissa personer med talassemi behöva operera bort mjälten, vilket kan öka risken för blodproppar.¹ Förekomsten av symtomatiska fall uppskattas till cirka 1 på 100 000 individer i befolkningen.

Talassemier kan indelas på olika sätt. Ibland används begreppen talassemia minor, intermedia och major. Talassemia minor beskriver bärarskap av defekt hemoglobingen med mycket liten klinisk relevans. Talassemia major kännetecknas av att patienten i ung ålder tvingas till regelbundna blodtransfusioner för att utvecklas normalt och överleva. Talassemia intermedia utgör en mellangrupp och kan ibland också leda till att patienten blir beroende av blodtransfusioner. Ett annat begrepp är transfusionsberoende (TDT) och icke-transfusionosberoende talassemi (NTDT); och dessa är mer av en ögonblicksbild av patientens aktuella situation. T.ex. kan en patient med talassemia major efter en medicinsk behandling såsom stamcellstransplantation bli transfusionsoberoende.

Allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) är idag den enda botande behandlingen för patienter med TDT. Bästa transplantationsresultaten nås under barndomen där komplikationer är betydligt färre än i vuxen ålder^3,4. Kliniska prövningar har påvisat möjligheten att behandla TDT med
genterapi⁴.

Patienter med talassemi har ökad risk för infektioner. Infektioner har blivit den vanligaste orsaken till mortalitet hos talassemipatienter i västvärlden nu när morbiditet och mortalitet på grund av hemokromatos har minskat tack vare keleringsbehandling³.

En skillnad jämfört med andra kroniska anemier är patienternas benägenhet att utveckla extramedullär blodbildning. I extremfallen kan den erytroida märgproduktionen invadera och förstöra benkortex och leda till ektopiska öar (pseudotumörer) av hematopoes i t.ex. thorax, kotpelaren, bäckenet eller sinus. Behandlingen av dessa tillstånd består i att minska den egna hematopoesen genom till exempel intensifierade blodtransfusioner eller genom lokal behandling med radioterapi.

Alla patienter med TDT drabbas av sekundär hemokromatos till följd av blodtransfusioner och samtidigt ökat järnupptag från magtarmkanalen. Järnöverskott kan leda till järnförgiftning och särskilt utsatt för skada är hjärta, lever och hormonproducerande celler³. Levern är kroppens huvudsakliga plats för järninlagring. Järnförgiftning av levern kan leda till skrumplever, sviktande leverfunktion och levercancer. Det järn som lagras i hjärtat är svårare att avlägsna⁵. Hos patienter som får upprepade blodtransfusioner kan påverkan på hjärtat öka utan symtom till dess att en en kritisk nivå uppnås, vartefter hjärtfunktionen snabbt kan försämras. Obehandlat ger hemokromatos en kraftigt ökad mortalitet.

Det primära målet med kelatbehandling är att upprätthålla säkra nivåer av kroppens järn genom att balansera järnintag från blodtransfusion med järnutsöndring genom kelering. När järninlagring har inträffat, bör hastigheten för järnavlägsning med kelering överstiga det som ackumulerats från blodtransfusion. Beroende på organ så kan det ta olika lång tid att reducera järninlagring – behandlingsriktlinjer rekommenderar att förebygga en signifikant järninlagring från start³.

Kombinationsbehandling med två preparat kan övervägas om monoterapi inte lyckas uppnå målet med bra hemokromatosbehandling, eller om intensivare behandling krävs såsom vid svår hemokromatos. I dessa fall handlar det oftast om en ny patient med tidigare icke optimal behandling. Organfunktion, serumferritin och vävnadsjärnkoncentration bör kontrolleras regelbundet. Järnkelerare måste tas regelbundet för att fungera effektivt, och även korta perioder med avbrott i behandlingen kan ha skadliga effekter².

Referens

1. Genetics Home Reference. National Institutes of Health. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/beta-thalassemia. Last accessed: December 19, 2019.
2. Origa R. 2000 Sep 28 [Updated 2018 Jan 25]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1426/. Last accessed: December 20, 2019.
3. Thalassaemia International Federation. Guidelines for the Management of Transfusion Dependent Thalassaemia (TDT) 4th edition. Nicosia (CY): Thalassaemia International Federation; 2021. Editors Cappellini MD, Farmakis D., Porter J., Taher A. et al. Available online at: https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/guidelines-for-the-management-of-transfusion-dependent-thalassaemia-4th-edition-2021
4. Nationella rekommendationer för handläggning av patienter med talassemier. 2019. https://www.sfhem.se/riktlinjer
5. Modell B, Khan M, Darlison M, et al. J Cardiovasc Magn Reson 2008;10(42): doi:10.1186/1532-429X-10-42.

Läkemedel
Klicka på respektive produktnamn för fullständig förskrivarinformation.

Ferriprox® (deferipron), Filmdragerad tablett 500 mg
Ferriprox® (deferipron), Filmdragerad tablett 1000 mg
Ferriprox® (deferipron), Oral lösning 100 mg/ml

Material

FÖRKORTAD PRODUKTINFORMATION

Ferriprox (deferipron), 500 mg och 1000 mg, filmdragerade tablett, samt 100mg/ml, oral lösning. Rx. F. ATC-kod: V03AC02 Medel vid förgiftningar, överdoseringar m.m., kelatkomplexbildare. Indikation: Ferriprox som monoterapi är avsett för behandling av järnöverskott hos patienter med thalassaemia major då gängse terapi med kelatkomplexbildare är kontraindicerad eller otillräcklig. Ferriprox i kombination med en annan kelatkomplexbildare är avsett för patienter med thalassaemia major då monoterapi med järnkelatkomplexbildare är ineffektiv, eller då prevention eller behandling av livshotande följder av järnöverskott (huvudsakligen överbelastning av hjärtat) motiverar snabb eller intensiv korrigering. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Tidigare återkommande neutropeniepisoder. Tidigare agranulocytos. Graviditet. Amning. På grund av den okända mekanismen hos deferiproninducerad neutropeni, får patienterna inte ta medicinska produkter som man vet har samband med neutropeni eller sådana som kan orsaka agranulocytos. Varningar och försiktighet: Deferipronbehandling bör påbörjas och handhas av en läkare med erfarenhet av behandling av patienter med talassemi. Behandling med deferipron ska inte initieras om patienten lider av neutropeni. Deferipron har visat sig orsaka neutropeni, inklusive agranulocytos. Patientens absoluta neutrofilantal (absolute neutrophil count, ANC) ska övervakas varje vecka under det första behandlingsåret. För patienter vars Ferriprox inte har avbrutits under det första behandlingsåret på grund av minskning av neutrofilantalet, kan frekvensen på ANC-övervakning förlängas till patientens blodtransfusionsintervall (varannan till var fjärde vecka) efter ett år med deferipronbehandling. Patienterna ska vara medvetna om att de ska kontakta sin läkare om de upplever symptom som indikerar infektion (såsom feber, halsont och influensaliknande symtom). Avbryt omedelbart deferipron om patienten upplever infektion. Förslag till behandling av fall av neutropeni finns i produktresumén. Det rekommenderas att en sådan behandlingsplan utarbetas innan behandling med deferipron påbörjas. Med tanke på de genotoxiska resultaten kan man inte utesluta möjligheten att deferipron kan vara karciogent. Övervakning av plasmazink (Zn2+)-koncentrationen, samt supplementering om brist föreligger, rekommenderas. Med tanke på att deferipron kan associeras med neutropeni och agranulocytos bör man inte påbörja behandling av patienter med nedsatt immunförsvar såvida inte de möjliga fördelarna överväger de möjliga riskerna. Försiktighet måste iakttas när det gäller patienter med njursjukdom i slutstadium eller med allvarlig leverdysfunktion. Njur- och leverfunktion ska följas upp hos dessa patientgrupper under deferipronbehandling. Man måste noga försäkra sig om att järnkelatbildningen hos patienter med hepatit C är optimal. Hos dessa patienter rekommenderas en noggrann övervakning av leverhistologin. Patienterna bör informeras om att deras urin kan få en rödaktig/brun missfärgning beroende på utsöndringen av järndeferipronkomplexet. Neurologiska störningar har setts hos barn som behandlats med mer än 2,5 ggr den maximala rekommenderade dosen under flera år, men har även observerats vid standarddoser av deferipron. Förskrivande läkare bör komma ihåg att användningen av doser över 100 mg/kg/dag inte rekommenderas. Användning av deferipron bör avbrytas om neurologiska störningar observeras. Användning av kombinationsterapi bör övervägas från fall till fall. Terapiresponsen bör utvärderas regelbundet, och förekomsten av biverkningar följas upp noggrant. Dödsfall och livshotande situationer har rapporterats med deferipron i kombination med deferoxamin. Kombinationsterapi med deferoxamin rekommenderas inte då monoterapi med någon av kelatkomplexbildarna är tillräcklig eller då S-ferritinvärdet sjunker under 500 µg/l. Ferriprox oral lösning innehåller färgämnet para-orange (E110) som kan orsaka allergiska reaktioner. Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner: Samtidigt bruk av aluminiumbaserade syraneutraliserande medel och deferipron rekommenderas inte. Med tanke på den rapporterade ogynnsamma interaktion som kan uppträda mellan deferoxamin och vitamin C, bör man vara försiktig vid samtidig tillförsel av deferipron och vitamin C. Graviditet: Kvinnor i fertil ålder måste rådges att undvika graviditet eftersom läkemedlet har klastogena och teratogena egenskaper. Dessa kvinnor ska rådges att använda preventivmedel och att omedelbart sluta ta deferipron om de blir gravida eller planerar att bli gravida. Amning: Deferipron får inte användas av ammande mödrar. Om behandling inte kan undvikas måste amningen upphöra. Kontakt: Chiesi Pharma AB, Klara Norra Kyrkogata 34, 111 22 Stockholm. Telefon: 08-753 35 20, e-post: [email protected]. För mer information och pris, se www.fass.se. Senaste datum för översyn av produktresumén: 2022-01.