Livsviktigt att prioritera prevention av exacerbation

(6 min läsning)

Vid KOL är exacerbationer (försämringsperioder) relativt vanliga även om vissa personer verkar mer benägna än andra att få dem. Varje försämringsperiod innebär en irreversibel förlust av lungfunktionen, och ökar sannolikheten betydligt för ytterligare exacerbationer och förtida död. Exacerbationer triggas oftast av virusinfektioner även om bakterieinfektioner och miljöfaktorer som dålig luftkvalitet eller extrema temperaturer kan bidra¹.

Sedan GOLD 2023 grundar sig indelningen av sjukdomens svårighetsgrad på risk för exacerbation, som därmed blir vägledande för rekommenderade behandlingsåtgärder. Behandlingen har två mål: att minska symtombördan och minska risken för exacerbationer.

Triggar andra hälsohändelser

Även om en exacerbation i sig själv är värd att förebygga på grund av det lidande och de kostnader de medför, finns det fler anledningar att förhindra dem. Exacerbationer är förknippat med förhöjd dödlighet², snabbare försämring av lungfunktion³ och försämring av kardiovaskulär samsjuklighet^{4, 5}, försämrad hälsostatus^1,3,6 och försämrad förmåga att klara av sitt dagliga liv^1,7.

.

Exacerbationer och mortalitet

Samsjukligheten vid KOL är betydande och bidrar naturligtvis till ökad mortalitet. Hög symtombörda (framför allt dyspné) och stor lungfunktionsnedsättning är associerat med högre mortalitet och ju fler exacerbationer man genomgår, desto sämre överlevnad⁸. Vid svårare KOL har dödsorsaken oftare respiratoriska orsaker, medan maligniteter och kardiovaskulära orsaker är vanligare vid lindrigare KOL⁹.

Risk för kardiovaskulära händelser

För patienter med kardiovaskulär sjukdom och KOL innebär en exacerbation kraftig ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser som plötslig hjärtdöd, hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, transitoriska ischemiska attacker och stroke^{10, 11}. En subgruppsanalys av patienter från SUMMIT-studien (Study to Understand Mortality and Morbidity) visade att bland de 4704 patienter (rökare och exrökare) med måttlig KOL som drabbats av en akut exacerbation var risken för kardiovaskulär händelse fyrfaldigt högre under en 30-dagarsperiod efter en exacerbation. Om exacerbationen krävt sjukhusvård var risken hela 10 gånger högre. Förhöjd risk kvarstod i upp till ett år efter den akuta KOL-exacerbationen.¹²

Frekventa exacerbationer: 2 eller fler årligen

Vid två eller fler måttliga exacerbationer, eller en som krävt sjukhusinläggning rekommenderas för COPD grupp E (alltså exacerberande) en inhalator med LAMA/LABA i fast kombination, alternativt en LABA+LAMA+ICS för de med blodeosinofiler 300 eller mer¹. En inhalator med fast kombination är att föredra av bekvämlighets- och följsamhetsskäl och för att samtidig användning av olika slags inhalatorer ökar risken för handhavandefel. (GOLD 2024). Regelbunden uppföljning och utvärdering behövs för säkerställa rätt behandling (både farmakologisk och icke-farmakologisk).¹

I limbo: GOLD A och GOLD B med en exacerbation

Även för en patient i grupp GOLD A och B som drabbas av en enstaka exacerbation, innebär en detta en betydande riskökning för ytterligare exacerbationer och sjukhusinläggning med respiratoriska besvär, men inte för mortalitet, enligt en studie av data från svenska luftvägsregistret.¹² Enligt gällande GOLD klassificering utgör GOLD A nära en tredjedel och GOLD B mer än hälften av alla svenska KOL-patienter och anses ha låg risk för framtida exacerbationer. De patienter i grupp GOLD A+B som detta till trots drabbas av en exacerbation (motsvarar 13,6% av patienterna i luftvägsregistret) hamnar enligt nuvarande rekommendationer på väntelistan till nästa exacerbation. Först därefter rekommenderas upptrappning av behandlingen för att förebygga exacerbationer, trots att det finns stöd för att användning av trippelbehandling (ICS-LAMA-LABA) minskar risken för en exacerbation även för de som bara haft en måttlig exacerbation en gång under det sista året^13,14 och även om det är väl känt att den tydligaste predikatorn för en exacerbation att man redan haft en.

Referenser

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2024 [published and cited May 2024]. Available from: http://www.goldcopd.com/. 
2. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005 Nov;60(11):925-31. doi: 10.1136/thx.2005.040527. Epub 2005 Jul 29. PMID: 16055622; PMCID: PMC1747235.
3. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, Miller B, Lomas DA, Agusti A, Macnee W, Calverley P, Rennard S, Wouters EF, Wedzicha JA; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38. doi: 10.1056/NEJMoa0909883. PMID: 20843247.McAllister DA, Maclay JD, Mills NL, Leitch A, Reid P, Carruthers R, O’Connor J, McAlpine L, Chalmers G, Newby DE, Clark E, Macfarlane PW, Macnee W. Diagnosis of myocardial infarction following hospitalisation for exacerbation of COPD. Eur Respir J. 2012 May;39(5):1097-103. doi: 10.1183/09031936.00124811. Epub 2012 Feb 9. PMID: 22323574.
4. Donaldson GC, Hurst JR, Smith CJ, Hubbard RB, Wedzicha JA. Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD. Chest. 2010 May;137(5):1091-7. doi: 10.1378/chest.09-2029. Epub 2009 Dec 18. PMID: 20022970.
5. Anzueto A, Leimer I, Kesten S. Impact of frequency of COPD exacerbations on pulmonary function, health status and clinical outcomes. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:245-51. doi: 10.2147/copd.s4862. Epub 2009 Jul 20. PMID: 19657398; PMCID: PMC2719254.
6. Bourbeau, J. (2009). Activities of Life: The COPD Patient. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 6(3), 192–200. https://doi.org/10.1080/15412550902902638
7. Sundh J, Janson C, Lisspers K, Ställberg B, Montgomery S. The Dyspnoea, Obstruction, Smoking, Exacerbation (DOSE) index is predictive of mortality in COPD. Prim Care Respir J. 2012 Sep;21(3):295-301. doi: 10.4104/pcrj.2012.00054. PMID: 22786813; PMCID: PMC6547953.,
8. Ställberg B, Janson C, Larsson K, et al. Real-world retrospective cohort study ARCTIC shows burden of comorbidities in Swedish COPD versus non-COPD patients. NPJ Prim Care Respir Med. 2018;28(1):33.
9. Wang M, Lin EP, Huang LC, et al. Mortality of cardiovascular events in patients with COPD and preceding hospitalization for acute exacerbation. Chest. 2020;158(3):973-85.
10. Løkke A, Hilberg O, Lange P, Ibsen R, Telg G, Stratelis G, Lykkegaard J. Exacerbations Predict Severe Cardiovascular Events in Patients with COPD and Stable Cardiovascular Disease-A Nationwide, Population-Based Cohort Study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023 Apr 1;18:419-429. doi: 10.2147/COPD.S396790. PMID: 37034899; PMCID: PMC10075268.
11. Kunisaki KM, Dransfield MT, Anderson JA, et al. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and cardiac events. A post hoc cohort analysis from the SUMMIT randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(1):51-7.
12. Vanfleteren LEGW, Lindberg A, Zhou C, Nyberg F, Stridsman C. Exacerbation Risk and Mortality in Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Group A and B Patients with and without Exacerbation History. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Jul 15;208(2):163-175. doi: 10.1164/rccm.202209-1774OC. PMID: 37040482.
13. Singh D, Fabbri LM, Corradi M, Georges G, Guasconi A, Vezzoli S, et al. Extrafine triple therapy in patients with symptomatic COPD and history of one moderate exacerbation. Eur Respir J 2019;53:1900235.
14. Halpin DMG, Dransfield MT, Han MK, et al. The effect of exacerbation history on outcomes in the IMPACT trial [published correction appears in Eur Respir J. 2020 Jun 18;55(6):]. Eur Respir J. 2020;55(5):1901921. Published 2020 May 21. doi:10.1183/13993003.01921-2019

Exacerbation

DELA MED SIG