Färre astmaexacerbationer med tillägg av LAMA
En betydande andel personer med astma har inte en välkontrollerad astma, vilket ger besvär i vardagen, störd sömn och ökad risk för försämringsperioder. Tillägg av ytterligare bronkdilatation med annan verkningsmekanism kan tillföra förbättrad lungfunktion och mindre slem, men den viktigaste kliniska fördelen är en lägre risk för svåra astmaexerationer hos vuxna med medelsvår-svår astma.
Bakgrund: behövs ytterligare bronkdilatation?
Astma är en hetrogen sjukdom som kännetecknas av kronisk luftvägsinflammation och ger symtom som varierar över tid och i intensitet. Astma kan med tiden leda till bestående luftvägsbegränsningar.1 Ett av behandlingsmålen vid astma är symtomfrihet, ändå är det bara 30-40% som uppnår fullgod astmakontroll.4
Vid astma bidrar både minskad adrenerg stimulation och ökad kolinerg aktivitet till bronkokonstriktion. Den ökade kolinerga aktiviteten påverkar tonus både direkt och indirekt: utöver direkta effekter på glatt muskulatur, aktiverar kolinerg signalering, via kaskadreaktioner, också immunsvar som hindrar adrenerga celler från att vidga luftrören.3
LAMA ger en tilläggseffekt till den bronkdilaterande effekten av beta-2-agonister.3
Miljöfaktorer, immunsvar och fenotyper
För de flesta astmapatienter bidrar exposomala faktorer, det vill säga summan av alla miljöexponeringar (allergener och luftföroreningar) och biologiska faktorer, till inflammation i luftvägarna. Dessa miljöfaktorer utlöser inflammation i både vävnads- och immunceller och ger störd adrenerg och kolinerg nervstimulering som leder till luftvägsobstruktion och bronkiell hyperreaktivitet.
Figur (anpassad från referens 3) visar mekanismer framkallade av miljöfaktorer hos astmapatienter. Allergener kan aktivera mekanismer som är vävnadsberoende såväl som immunsystemsberoende (både medfödda och adaptiva).
Dessa reaktioner är i stort sett desamma för allergisk och icke-allergisk astma men vilka mekanismer som dominerar bidrar troligtvis till heterogeniciteten vid astma.3 Verkningsmekanism och studier på patienter talar för fenotyp-specifik nytta av LAMA, särskilt vid icke-allergisk astma.3 I nuläget anses LAMA ge större nytta vid:
- högre ålder
- mycket slem
- infektionstriggade förvärringar
- låg FEV1 men bibehållen FEF25-75.
Vilka patienter har störst nytta av LAMA?
Vuxna personer som inte har tillräcklig astmakontroll med ICS-LABA kan ha nytta av tillägg av LAMA – förutsatt att den bristande kontrollen inte beror på fel inhalationsteknik och dålig följsamhet. Tillägg av LAMA till ICS och LABA minskar risken för svåra exacerbationer.3
Följsamhet till behandling tenderar att svikta över tid, men användning av en inhalator (sk trippel) är förknippat med högre följsamhet och uthållighet jämfört med samma behandling i flera inhalatorer.3
Trappa upp – LAMA eller högre ICS-dos?
Enligt Läkemedelsverkets behandlingstrappa för behandling av astma hos vuxna (2023) kan LAMA läggas till i steg 4 som tillägg till LABA och ICS i medelhög till hög dos. I det vetenskapliga underlaget angavs att det inte fanns tillräckliga data för att avgöra om tillägg av LAMA skulle göras före eller efter höjning av ICS-dos.5 Ett flertal regioner förordar höjning till högdos ICS/LABA före byte till ICS/LAMA/LABA. I GINA guidelines 2025 rekommenderas upptrappning i motsatt ordning – efter MART* i medelhög dos adderas LAMA med en mer restriktiv hållning till ICS i högdos (kan övervägas under 3-6 månader).1
Jämförande studier har visat att patienter som behandlas med en trippelkombination (medium ICS/LABA/LAMA) hade färre exacerbationer (relativ risk 0,83 enligt en metaanalys1) och signifikant förbättrad FEV1 jämfört med de som fick högdos ICS/LABA.3
*MART: Maintenance and reliever therapy with ICS-formoterol
Behandlingstrappa enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation (2023).
Sammanfattning
För patienter astma som har symtom eller exacerbationer trots behandling med ICS+LABA är tillägg av inhalerad långverkande muskarinantagonist en hörnsten i behandlingen3 (behandlingssteg 4, före biologiska läkemedel 4). Tillägg av LAMA minskar den relativa risken för exacerbationer i storleksordningen 17%.1
Fördjupning
Kolinerga effekter på slemproduktion, inflammation och luftvägsremodellering
Slem
Förutom att styra tonus i glatt muskulatur i lungorna, reglerar det kolinerga nervsystemet slemproduktionen i lungorna. Slemmet produceras av bägarceller och submukösa körtlar vid aktivering av acetylcholin (ACh). Aktiveringen av muskarina receptorer gör även cellerna mer mottagliga för EFG-modulering (Epithelial Growth Factor) vilket bidrar till luftvägsremodellering i form av bägarcellshyperplasi och hypersekretion.3
Inflammation
Hematopoetiska celler som infiltrerar luftvägarna vid astma kan syntetisera acetylcholin och är en del av det icke-neurala kolinerga systemet. Detta system har förmåga att dra igång potenta inflammatoriska svar, till exempel förstärkt cytotoxicitet av CD8+T-celler, ökad cytokinproduktion och tillväxt av T- och B-celler.3
Luftvägsremodellering (airway remodelling)
Det abnorma immunsvaret, tillsammans med upprepade reparationsprocesser, bidrar till airway remodelling, dvs strukturella förändringar i de små och stora luftvägarna. Detta ses tidigt i utvecklingen av astma och är förknippat med tätare exacerbationer, snabbare förlust av lungfunktion och bestående astma.6 Kolinerg stimulering inducerar tillväxt av fibroblaster för utveckling av subepitelial fibros, men troligtvis spelar det icke-neurala kolinerga systemet stor roll för utveckling av airway remodelling via ett flertal immunologiska reaktioner.3
Klinisk relevans
Antiinflammatoriska effekter av LAMA har visats på humanceller in vitro men än så länge är det inte belagt vilken betydelse det har för den kliniska effekten av LAMA.3 Det är inte fastställt vilken eller vilka effekter som ligger bakom den minskade risken för exacerbationer vid behandling med LAMA.
Referenser:
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention: 2025 update. GINA; 2025. Tillgänglig på: https://ginasthma.org/
- Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, O’Byrne PM, Chu DK. Triple vs Dual Inhaler Therapy and Asthma Outcomes in Moderate to Severe Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2021;325(24):2466-79. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2021.7872.
- Agache, I et al. “The Bronchodilator and Anti-Inflammatory Effect of Long-Acting Muscarinic Antagonists in Asthma: An EAACI Position Paper.” Allergy vol. 80,2 (2025): 380-394. doi:10.1111/all.16436
- Behandlingsrekommendation: Astma hos barn och vuxna. Uppsala, Läkemedelsverket, mars 2023. www.lakemedelsverket.se/astma
- Vetenskapliga underlag: Astma hos barn och vuxna. Uppsala, Läkemedelsverket, mars 2023. www.lakemedelsverket.se/astma
- Varricchi, Gilda et al. “Airway remodelling in asthma and the epithelium: on the edge of a new era.” The European respiratory journal vol. 63,4 2301619. 18 Apr. 2024, doi:10.1183/13993003.01619-2023
FAKTA: Muskarina receptorer
Muskarina receptorer ingår både i det parasympatiska nervsystemet och det endokrina, icke-neurala, kolinerga systemet och aktiveras av signalsubstansen acetylcholin (ACh).
Var finns muskarina receptorer?
Muskarina receptorer finns rikligt i lungornas glatta muskulatur och bidrar till ökad vagal tonus och slemsekretion. Muskarina receptorer finns också på inflammatoriska celler som bl a mastceller, neutrofiler, eosinofiler och fibroblaster.
Vid ett metakolintest bidrar främst M3-receptorn, men även M2-receptorn, till bronkokonstriktionen i de stora luftvägarna. Aktivering av M1- och M3-receptorer driver slemproduktion. Muskarina receptorer finns också på inflammatoriska celler (M1 på mastceller och eosinofiler; M1-M3 på neutrofiler, makrofager och monocyter) och fibroblaster.3
Trots goda behandlingsmöjligheter uppnår endast cirka 30–40% av alla personer med astma fullgod astmakontroll.4
20424-18.03.2026
